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                拿什么拯救你,我的疼痛?

                來源: 作者: 發布日期:2019-09-17 訪問次數:558
                拿什么拯救你,我的疼痛?

                   2018年8月31日,陜西省榆林市第一醫院,一名待產孕婦墜樓身亡。事后,醫院發表聲明,稱家屬多次拒絕剖宮產,導致產婦疼痛難忍、情緒失控跳樓;家屬則否認這一說法,表示一直同意剖宮產,是醫院認為“馬上能生”、沒有剖宮產的必要。


                       事情的真相,還有待時間去檢驗。不過,這已經不是首次發生類似事件了。早在2014年,就有患者因為腹痛難忍、跳樓自殺。[2]

                  那么,疼痛,到底是怎么回事呢?

                       疼痛是如何產生的?

                  2001年,國際疼痛研究學會(IASP)將疼痛定義為:與實際的或潛在的組織損傷相關的不愉快感覺和情緒體驗,或用這類組織損傷的詞匯來描述的自覺癥狀。[3]

                  這話看上去有點兒繞,我們就打個比方來說明吧。

                  打電話時,偶爾會出現雜音,這說明外界存在某種電磁波。這種電磁波干擾了手機信號,進而影響到手機對信號的解析,導致話筒出現異常。

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                疼痛的傳導(圖片來源:www.hospital-cas.cn)

                  疼痛也是一樣。內在的或外在的不良刺激作用于外周感受器,引起神經沖動,沿著神經通路逐級傳導,經脊髓、腦干等中繼站中繼,最終進入大腦;大腦對這些神經沖動進行解讀和整合,人體就會產生痛覺。

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                      疼痛咋調節?

                  當然,人們不會對異常無動于衷。工程師們想出了很多降低噪音的方案。比如,優化信號的傳遞;比如,增強手機對信號的解讀能力;比如,通過分析相關數據,開發出了主動降噪技術……

                  20世紀60年代,英國生理學家P.D.Wall和加拿大心理學家R. Melzack提出了疼痛的“閘門控制學說”,認為人體內,也有一個信號優化系統。[4]脊髓既接受外周感受器的信號,又接受中樞神經系統的調節,兩相疊加之下,只有不良刺激的強度超出人體的調節能力時,才會出現疼痛。

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                閘門控制學說(圖片來源:netclass.csu.edu.cn)

                  隨后,70年代,學者們又在腦內找到了阿片受體,并因此認識了下行抑制系統。下行抑制系統是中樞神經系統疼痛調節的一部分,其功能跟手機的主動降噪相似。[3]例如,臨床上常用的阿片類鎮痛藥,就能激活人體的下行抑制系統,弱化、抑制甚至阻止外周傳來的痛覺信號,產生鎮痛效果。[5]

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                嗎啡,最常見的鎮痛劑(圖片來源:www.bioon.com) 

                       產痛,這種疼痛很特別……

                  說了這么多,細心的讀者可能已經發現了:產痛,非常特殊……

                  產痛的特殊性,體現在兩個方面,一個是疼痛機制,一個是疼痛級別。

                  前面我們提到,疼痛是由不良刺激引起的;而產痛的定位,卻很含糊——只要生孩子,就必然出現產痛,這到底算不算不良刺激呢?

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                產痛(圖片來源:www.bingokisses.com)

                  分娩的過程,包括三個階段,也就是常說的三個產程。第一產程,從子宮收縮開始,到子宮頸口完全張開為止,伴隨著胎頭下降和胎膜破裂;第二產程,始自子宮頸口全張,延續至胎兒產出,子宮收縮短暫停止,然后重新出現,且較第一產程更為強烈,每次持續1分鐘或更長,間歇1到2分鐘,電影電視里常出現的“屏氣”、“用力”,就發生在這一階段;第三產程,不像前面兩個那樣綿延數小時,通常只需要10到30分鐘,主要任務是娩出胎盤。[6]

                  通常說的產痛,來源于子宮收縮,隨著子宮收縮的力度增大而逐漸加劇。因為子宮收縮有短暫的停頓,所以產痛也是斷續的。在范圍上,產痛以下腹為中心,可以牽連到腰骶、盆腔和大腿;在形態上,因人而異,多數是痙攣性疼痛。

                  此外,有些產婦的產痛集中在腰骶部,稱之為腰痛性分娩。腰痛性分娩是由胎位不正導致的,所以,和正常產痛不一樣,不會間歇,而是一直持續。[7]

                分娩鎮痛

                分娩鎮痛不完全總結(作者制作)

                  關于產痛,網絡上眾說紛紜。最常見的說法是,“人體最多只能承受45單位的疼痛,而產痛高達57單位,相當于20根骨頭同時骨折”……

                VAS評分(圖片來源于網絡)

                  其實,不管是產痛還是一般疼痛,都非常主觀,目前尚沒有很好的測量辦法。臨床上常用的視覺模擬評分法(VAS),是由Hayes發明的。在紙上畫一條10厘米的橫線,一端為0,表示完全不痛;一端為10,表示無法忍受的劇痛。測試時,讓患者根據自身的感受和疼痛的強度,在線上做出記號。[8]一般數字大于3,就建議采取干預措施。

                      誰來拯救分娩疼痛?

                  當然嘍,不管怎么測量、如何描述,產痛都屬于劇痛級別。既然會出現劇烈疼痛,那就必須妥善應對。

                  分娩鎮痛可以分為兩種,分別對應疼痛調節的兩種機制。

                  首先,根據閘門控制學說,中樞系統的狀態會影響人體對疼痛的感受。因此,在分娩過程中,丈夫、親屬、醫生、護士對產婦的支持和寬慰,可以在一定程度降低產痛。

                  其次,可以借助下行抑制系統,直接減少疼痛。比如,給產婦注射嗎啡類藥物。起效快,效果確切,持續時間也較長,但是,這些藥物可以通過胎盤進入胎兒,可能會對新生兒產生影響。

                  所以,更好的方案,是無痛分娩。

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                無痛分娩示意圖(圖片來源于本草音樂網

                  無痛分娩起源于19世紀末,經過多次技術迭代,終于在20世紀60年代走向成熟。最近半個世紀以來,又在安全性和有效性方面,不斷取得突破。[9]

                  無痛分娩,也就是硬膜外麻醉,首先要在腰背部進行穿刺,將導管穿入患者的硬膜外;接著,用膠帶對導管進行固定。整個過程耗時極短,引起的疼痛也很輕微。導管連接著局麻藥物,并配有調節閥門,方便產婦根據自身感受,自行控制藥物的劑量。而醫生,一方面會對產婦進行疼痛評級,評測鎮痛的效果;另一方面,會對產婦和胎兒進行連續監測,確保其安全。[7]

                      無痛分娩,利弊如何?

                  硬膜外麻醉最大的好處是有效。一方面,國內外的大規模研究都顯示,硬膜外麻醉鎮痛的效果非常確切;[10,11]另一方面,硬膜外麻醉可以在第一產程就開始使用,最大限度地減少分娩時的痛苦。

                  也有人批評硬膜外麻醉技術。這些批評通常集中在兩個方面。[12]

                  第一,硬膜外麻醉會不會對產婦產生影響?

                  答案是不會。

                  作為一種成熟的、廣泛運用的技術,硬膜外麻醉的安全性毋庸置疑。硬膜外麻醉的原理,是阻斷子宮的痛覺傳導,使其無法進入神經中樞、引起痛覺。因此,硬膜外麻醉中使用的麻醉劑劑量,遠小于一般手術中的用量。

                  據估計,美國每年約有400萬產婦,其中,約有160萬會選擇硬膜外麻醉。[13]其中,出現不良反應的,少之又少;這些不良反應中,多數又是瘙癢、惡心等較為輕微的癥狀。只有不到百分之一的女性,會出現較為嚴重的頭痛。而這種疼痛,并不致命、且可以緩解。[7,14]

                  第二,硬膜外麻醉會不會對胎兒產生影響?

                糾結的孕婦(圖片來源于本草音樂網)

                  一種批評是,硬膜外麻醉會減少子宮的收縮力度、延長產程。這也是沒有辦法的事……

                  另一種批評是,硬膜外麻醉會直接影響胎兒,引起胎兒心率下降、影響胎兒正常進食,甚至干擾胎兒的神經功能。

                  說實話,關于硬膜外麻醉對胎兒的作用,雖然研究很多,但是目前還沒有特別確切的結論。Harper在《Gentle birth choices》中提到的硬膜外麻醉會干擾嬰兒大腦,進而影響正常哺乳,而另一些研究則顯示,硬膜外麻醉既不會影響嬰兒的狀態,也不會干擾母乳喂養。[15]

                  所以,不妨換一個角度看問題:2007年到2008年,中國的剖宮產率高達46%,遠遠超過世界衛生組織定下的警戒線(15%),究其原因,主要是社會性因素,比如希望縮短產程、減少痛苦;剖宮產是一種手術,有著較為嚴格的手術指征和適用范圍,盲目追求剖宮產,往往會增加分娩的風險,引起出血、感染、盆腔炎等疾??;而無痛分娩,恰恰可以減少社會性因素引起的剖宮產。[16]

                 

                  當然,無痛分娩不是萬能的。一方面,對于有凝血障礙、全身感染或者不適合自然分娩的人,禁止使用;另一方面,與其他所有患者一樣,產婦永遠擁有知情權和選擇權。

                  莎士比亞在《李爾王》中寫道:“我卻被綁在火輪上,甚至我自己的熱淚也溶鉛似的在燙我?!彼袆游锒紩胁贿m感,但是,只有人類可以解讀、理解他人的痛苦,可以感同身受。所以,普及無痛分娩,勢在必行。

                  影響無痛分娩普及的原因,一是國內麻醉技師人員緊張,無痛分娩至少需要4小時以上的檢測,這種工作量,依靠現有的麻醉師,根本沒辦法承受;二是人們對分娩鎮痛知識的缺乏,“生孩子哪有不疼的”等言論不絕于耳。

                  天然存在的,未必就是合理的。不然的話,還要醫生干什么呢?

                 

                參考文獻

                [1]   現代快報. 產婦跳樓雙方發聲 醫院稱有監控證女孩跪求剖腹[EB/OL]. (2017-09-05)[2017-09-06]. http://news.sina.com.cn/s/pa/2017-09-05/doc-ifykpysa3452952.shtml.

                [2]   【醫生們,這種情況該怎么處理?[思考]】據... 來自環球時報 - 微博[EB/OL]. [2017-09-10]. http://weibo.com/1974576991/BbJnGeowR?type=comment#_rnd1505032742911.

                [3]   趙欣, 于布為. 疼痛機制研究進展[J]. 上海醫學, 2007, 30(6): 462–465.

                [4]   韓濟生. 疼痛機制研究對疼痛治療的推動作用[J]. 中國康復醫學雜志, 2002, 17(1): 8–9.

                [5]   楊寶峰. 藥理學[M]. 人民衛生出版社, 2008.

                [6]   樂杰. 婦產科學[M]. 人民衛生, 2008.

                [7]  威廉·卡曼, 凱瑟琳·亞歷山大|譯者. 你一定要知道的無痛分娩[M]. 胡靈群, 譯. 世界圖書出版公司, 2010.

                [8]   孫兵. 視覺模擬評分法 (VAS)[J]. 中華神經外科雜志, 2012, 28(006): 645–645.

                [9]   SILVA M, HALPERN S H. Epidural analgesia for labor: Current techniques[J]. Local and Regional Anesthesia, 2010, 3: 143–153.

                [10]  黃葉莉, 王玚. 無痛分娩的研究進展[J]. 中國實用護理雜志: 下旬版, 2006(2): 62–64.

                [11]  FREEMAN L M等. Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomisedmulticentre equivalence trial[J]. The BMJ, 2015, 350.

                [12]  HARPER B. Gentle birth choices[M]. Simon and Schuster, 2005.

                [13]  STARK M A. Exploring Women’s Preferences for Labor Epidural Analgesia[J]. The Journal of Perinatal Education, 2003, 12(2): 16–21.

                [14]  Using Epidural Anesthesia During Labor: Benefits and Risks[EB/OL]. American Pregnancy Association, 2012-04-26. (2012-04-26)[2017-09-06]. http://americanpregnancy.org/labor-and-birth/epidural/.

                [15]  ZUPPA A A等. Epidural analgesia, neonatal care and breastfeeding[J]. Italian Journal of Pediatrics, 2014, 40.

                [16]  鄒惠蘭. 無痛分娩在降低社會因素剖宮產率中的作用[J]. 中國當代醫藥, 2011, 18(4): 34–35.


                   

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